偏差的归一化
1996年,黛安·沃恩(Diane Vaughan)创造了“偏差正常化”一词,以描述NASA及其相关行业如何合理地将他们在1986年推出航天飞机挑战者的决定中合理化。几十年后,这一安全概念仍然适用 - 并且非常适用,并且对我们的许多当前的QC实践中的实践。
我们探讨了错误的性质,其品种和实验室的发生性质,并通过瑞士奶酪的角度考虑QC中提出的变化。不,我们不是在开玩笑。瑞士芝士。
我们关于患者安全的第二堂课研究了理想安全文化的特征,并将当前的实验室实践与这些理想进行了比较。“实验室文化”是否衡量“安全文化”?是什么使我们无法达到理想的安全文化?