偏差归一化
1996年,戴安·沃恩创造了“越轨正常化”一词来描述美国宇航局及其相关行业如何在1986年发射挑战者号航天飞机的决定中合理化自己的方式。几十年后,这个安全概念仍然适用,并且与我们的许多人息息相关当前的实验室QC实践。
我们探索误差的本质,它的种类和发生在实验室,并考虑通过瑞士奶酪的角度提出的质量控制的变化。不。我们不是在开玩笑。瑞士奶酪。
我们关于患者安全的第二节课考察了理想安全文化的特征,并将当前的实验室实践与这些理想进行了比较。“实验室文化”是否符合“安全文化”?是什么阻碍我们达到理想的安全文化?