CLIA QC通关一次又一次地被推迟
这篇文章的更新版本出现在只有质量的真相书。
连续第三次推迟CLIA制造商QC通关要求。怎么这么久?为什么HCFA和DHSS不能得出结论?制造商是否施加了不正当的影响?比回答这些问题更好的是，韦斯特加德博士建议我们不应该等待更多的CLIA规则。我们现在有足够的规则来执行，下面是如何使用它们来提高质量控制……
2001年1月
2000年12月29日，美国卫生与公众服务部(HSS)和医疗融资管理局(HCFA)延长了CLIA下临床实验室要求的某些有效日期[1]。特别是，这一延长推迟了适用于中等和高度复杂性测试的质量控制要求的原来的2年阶段。最初的CLIA规则于1992年2月28日在联邦公报上公布，有效期至1994年9月1日，之后实验室必须满足所有适用的质量控制要求或遵循FDA批准的符合CLIA质量控制要求的制造商说明。在此阶段，实验室如果做到以下几点，就符合CLIA:
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按照制造商对仪器或测试系统的说明操作
操作及测试性能; -
是否有描述测试过程的程序手册
报告病人化验结果; -
至少每六次执行并记录一次校准程序
个月; -
执行和记录控制程序，至少使用两个级别的
控制材料每天的检测; -
执行和记录适用的专业和亚专业控制
程序，如493.1223所规定;和 -
当出现问题时，执行并记录已采取的补救措施
或者如493.1219中指定的那样识别错误。
这一阶段于1994年12月6日首次延长，1997年5月12日再次延长，1998年10月14日再次延长，2000年12月29日再次延长。第四次延期为质量控制要求的逐步实施提供了总共10年的时间，或者在实施CLIA的质量控制许可规定方面提供了总共10年的时间。与此同时，由于每天运行两个级别的控制的最低要求，质量控制一直在滑行。
以下是最新的《联邦公报》推迟发布的内容:
“从2000年12月31日开始生效的第493.1203节，为实验室建立了一种机制，通过遵循制造商的测试系统说明，使用商业的、未经修改的测试来满足某些质量控制要求，这些测试系统已被FDA审查和确定，以满足适用的CLIA质量控制要求。然而，这一审查进程的执行取决于是否有足够的额外资源来应付预计的工作量。”
借口,借口
延迟的原因是，资源限制阻碍了HSS建立一个审查过程，对制造商的测试系统质量控制指令，以符合CLIA。太神奇了，不是吗?在同一时期，HSS已经能够将许多新项目堆在实验室上，以控制实验室服务的成本，但没有资源来实施一项关键条款，以确保实验室的质量质量化验结果。
有人认为HSS比今天的实验室有更多的资源限制吗?如果实验室可以自由地推迟他们的项目以符合政府法规，就像制造商能够推迟遵守CLIA的QC清关规定一样，这不是很好吗?HSS的选择性不作为更有可能是由于优先事项、政策和政治，特别是对“客户”更友好——对制造商，而不是实验室和正在检测样品的患者。
也就是说，这里有一些关于如何解决QC通关问题的想法。
QC间隙
首先，让我们了解QC清关条款的意图。以下是第493.1203节的内容:
“对于所进行的每一个中等或高度复杂的测试，如果实验室满足以下条件，则符合本节:(a)满足本部分规定的所有适用的质量控制要求;或(b)在使用经FDA批准符合CLIA对493.1213、493.1215、493.1217和493.1205、493.1211和493.1218的一般质量控制要求的产品(仪器、套件或测试系统)时，遵循制造商的说明。此外，实验室必须遵守本部分任何部分的要求，这些要求是实验室设施独有的，不能由制造商的说明满足。”
QC通关背后的理念是确保进行了适当的QC，并通过允许实验室逐字遵循制造商的说明来简化要求。但是，制造商必须在提交给FDA审查的文件中证明其建议的有效性。
如果没有QC许可，实验室应符合以下标准:
493.1218 (b)“对于内部开发的每种方法，是对制造商测试程序的修改，或者是尚未被FDA批准为符合CLIA一般质量控制要求的方法，实验室必须评估仪器和试剂的稳定性以及操作人员的差异，以确定数量，类型，以及测试校准或控制材料的频率，并建立可接受性标准，用于监测患者标本运行期间的测试性能。”
这使得实验室有责任决定分析控制的频率，需要分析多少控制，以及应使用什么标准(控制规则)来解释控制结果和判断分析运行的可接受性，同时考虑到实验室中观察到的方法的不精确性(仪器、试剂和操作人员造成的差异)。
标签的真实性
QC许可条款扩大了FDA审查制造商性能声明的作用。质量控制成为“标签真相”的一部分，就像制造商所做的任何其他声明一样。现有的510k审核流程将用于验证制造商的QC声明是否有数据支持，就像检测范围、分析灵敏度、分析特异性、精密度、准确度和期望值的声明一样。
产品标签的一个关键缺点是没有质量要求。所有的索赔都是针对…期间的预期性能稳定的操作。质量也取决于不稳定操作，但没有文件说明问题发生的频率，以及需要什么样的QC来检测这些问题。这些都是QC清关条款要解决的问题。最终的结果是，如果一切正常工作，制造商的声明代表了可以预期的最佳性能，但没有充分解决如何确定事情是否正常工作。
要做到这一点，制造商的QC说明需要说明分析控制的频率，进行多少控制测量，以及使用什么标准来判断运行的可接受性。如今很少有制造商提供这样的信息。相反，通常的说法是每24小时分析两级质量控制材料。CLIA的最小值已经成为当前QC实践的最大值。制造商和实验室躲在CLIA最低标准背后，逃避对日常生产测试结果实际达到的质量负责。
法规中的真理
说实话，CLIA并没有提高实验室测试的质量，只是将质量控制的工作量调整到符合要求的最低限度。CLIA QC通关规定的存在和持续缺乏执行挑战了“法规中的真相”，欺骗了公众。如果质量控制许可条款得到实施，如果制造商和实验室对实施适当和有效的质量控制程序负责，那么CLIA可能从根本上是健全的，但这并没有发生。
实际情况是，制造商不断提出问题，阻碍QC清关程序的实施。证据可在《联邦公报》中找到[1]。
“在之前的一些扩展发布之后，我们收到了一些评论，认为当前的质量控制要求不适合某些测试方法，并且应该制定一个全面的质量控制法规来解决当前的质量控制需求……评论者还提出了一些问题，强调需要确保质量控制要求是实用的和足够灵活的，以适应不同的测试地点和测试系统，从当前的方法到新兴的技术，以便不妨碍访问。正如专家建议的那样，我们还必须基于技术考虑及其对患者护理的影响来制定要求。
“由于必须解决的问题的复杂性，我们将第493.1203节质量控制标准的2000年12月21日日落日期延长至2002年12月31日，以允许实验室继续满足现行法规，直到我们对质量控制问题做出进一步的决定。”
鉴于即时检测的持续问题，分子诊断的新问题，以及尚未发现的新技术的新问题，等等，等等，制造商将始终抵制QC许可规定。制造商认为质量控制说明是一个潜在的劣势，因为质量控制增加了表面上的成本。他们不愿意对需要做的QC诚实，因为这可能意味着他们的系统比竞争对手差，而唯一的区别是他们的竞争对手并不诚实。制造商将继续游说并阻止CLIA QC清关条款的实施。
最后的致命一击来自实验室本身。在降低成本、提高效率、人员空缺、技能下降等方面的压力下，实验室通常乐于逐字遵循制造商的QC说明，无论是否经过验证。实验室再也没有时间把事情做好了!它节省了时间，按照制造商的QC指示，也转移了任何责任的问题，制造商。在其他测试点，工作人员会很高兴完全取消质量控制——这完全是浪费时间、精力和资源，而且还会让护士感到困惑，干扰病人的护理。只有病人才关心质量!
事实是，法规并不能保证实验室检测的质量。
答案是什么?
CLIA QC通关可能永远不会发生。如果政府不能在十年内完成这项工作，那么没有理由相信它会很快采取行动。当然，我们可以坐下来等待，就像过去十年一样，但这不会改善情况。这只会给我们一个抱怨的借口。
补救的基础在于1999年发表的关于质量管理[2]和质量控制[3]的两个新的共识文件，以及1999年举行的关于质量规范的共识会议[4]。这些建议或共识立场代表了制造商、实验室专业人员和监管机构的观点。没有人对这些建议完全满意(这证明了共识过程的成功)，但是它们为许多必须解决的问题提供了实际的妥协，以建立适当的质量体系。
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EP-19P单位测试质量管理提供一个“错误来源”矩阵，用于识别整个测试过程中的潜在问题。制造商可以使用该矩阵来识别任何方法或系统的潜在问题和适当的控制方法，包括单元使用设备。统计QC是一种可用于监控许多错误来源的控制方法，因此它代表了一种有效的控制方法，可能有利于监控整个测试过程中的几个步骤或变量。
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定量测量的统计质量控制:原则和定义根据检验要求的质量和观察到的方法的性能(方差、偏差)，为规划统计QC程序提供指导。
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制定检验医学全球分析质量规范的策略描述可用于定义测试所需质量的模型层次结构。
它应该是这样工作的!
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制造商应负责应用NCCLS EP-18P中的误差源矩阵，确定控制方法，并向用户提供该文件。
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FDA应确保制造商将误差来源矩阵作为其QC说明和产品标签的一部分。
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用户应负责执行制造商的质量控制说明，并根据制造商对方法不精确和不准确的声明，根据NCCLS C24-A2中的指导方针，建立适合其实验室测试所需质量的统计质量控制程序。当常规性能数据可用来描述单个实验室观察到的可变性时，应重新评估统计QC设计。
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化验室的医务主任应确定化验室检验的质量要求。CLIA标准对能力测试的可接受性能提供了最低质量要求，实验室和制造商都可以使用它来设计适当的质量体系。实验室还应考虑临床对质量的要求。
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HCFA应修改CLIA规则，取消所有最低QC要求，并建议分担管理实验室检测质量的责任，如上所述。
怎样才能实现这个目标呢?所有各方——制造商、实验室、监管机构——将共同承担质量责任，而不是试图把责任推卸给其他各方。实验室对质量的承诺将推动制造商对客户需求做出改进。监管机构将发挥描述性的作用，制定需要实现的目标，而不是规定应该如何做到这一点，从而使制造商拥有开发新技术和方法所需的灵活性。顾客和实验室在市场上的接受程度将衡量制造商是否提供质量体系、产品和服务。
如果这不起作用，我们可以指望最后一个经过考验的真正的美国解决方案——诉讼。由于检测结果质量不佳，实验室客户和患者最终会将责任方告上法庭，以解决任何不满。遵守CLIA QC最低要求将不再是不良质量管理的辩护。需要证据来证明质量。这是最终的情况，循证医学将由消费者陪审团来评判，而不是以成本最小化、补偿最大化和利润最大化为主要利益的当事人。为了确保真正的质量问题不会被掩盖，实验室科学家将有一个新的机会通过在法庭上作证来提高质量——这是一种只有在我们这个爱打官司的社会里才有可能提高质量的新方法!
我们可以在这两种未来之间做出选择。你会选择哪一个?
参考文献
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医疗保险、医疗补助和CLIA法规;延长《临床化验规例》若干生效日期。联邦公报，2000年12月29日;65(251)82941-82944。
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NCCLS。单位使用检测的质量管理提出了指导原则。NCCLS文件EP18P。国家临床实验室标准委员会，西谷路940号，1400室，韦恩，宾夕法尼亚州19087。
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NCCLS。定量测量的统计质量控制:原理和定义批准指引-第二版。国家临床实验室标准委员会，西谷路940号，1400室，韦恩，宾夕法尼亚州19087。
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Petersen PH, Fraser CG, Kallner A, Kenny D.制定全球检验医学分析质量规范的策略。中华临床医学杂志1999;59:575 -586。
James O. Westgard博士是位于麦迪逊的威斯康星大学医学院的病理学和检验医学教授。他也是Westgard QC, Inc.(威斯康星州麦迪逊)的总裁，该公司为实验室质量管理提供工具、技术和培训。